CONTOH SURAT PERNYATAAN SEBAGAI ANGGOTA KPPS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................................
Jenis kelamin :.....................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia :.....................................................................tahun
Pekerjaan/Jabatan :.....................................................................
Alamat :.....................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya saya sebagai calon Anggota KPPS Desa Kejobong
Kecamatan Kejobong Kabupaten Purbalingga :
- Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- Mempunyai integritas Pribadi yang kuat,jujur dan adil;
- Tidak Pernah menjadi Anggota Partai Politik, Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
- Tidak Pernah menjadi Tim kampanye Peserta Pemilu Paling Singkat 5(lima) tahun apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekunsi hukum;
- Bebas dari penyalah gunaan narkotika;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
- Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten / Kota Atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya;
- Belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
- Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; dan
- Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,menulis dan berhitung.
- Dalam keadaan sehat dan mampu secara jasmani dan rokhani untuk melaksanakan tugas sebagai anggota KPPS.
- Foto copy ijazah sekolah .............Nomor..........................Tanggal...................
adalah ijazah asli
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Desa Kejobong Kecamatan Kejobong Kabupaten Purbalingga
Kejobong,.................................
Yang membuat pernyataan,
|
(........................................................)
Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.
Post a Comment